申请仲裁范文(优秀14篇)

申请仲裁范文(篇一)

申请人：______市_______贸易公司；

住所：_______市_____区______路______号；

法定代表人：赵_______，总经理。

被申请人：_________有限责任公司；

住所：_____市______区_____大街______号；

法定代表人：路______，董事长。

申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交仲裁申请书，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定，特向你会申请：请求对被申请人采取仲裁保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

________仲裁委员会

附：1。被申请人开户银行情况及财产状况说明书一份。

2。申请仲裁保全措施担保书一份。

申请人：____市____贸易公司

法定代表人：赵____________

________年______月______日

申请仲裁范文(篇二)

申请人：××省××开发公司

地址：××省××市××街××号

法定代表人：A职务：经理

申请撤销事项：

××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。

事实和理由：

(应祥述事实与理由，此略。)

证据：申请人××年××月××日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员B为本案仲裁庭组成人员。此致

××市中级人民法院申请人：××开发公司××年××月××日附：1.本申请书副本×份;

2.××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决书;

3.申请人××年××月××日提交的指定仲裁员函副本。一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1.首部。

(1)注明文书名称;(2)撤销仲裁裁决申请人的基本情况。

2.正文。

(1)申请撤销事项;(2)事实和理由。(3)证据。

3.尾部。

(1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。

二、格式：

撤销仲裁裁决申请书

申请人：

申请撤销事项：

事实和理由：

证据：

此致

中级人民法院

申请人：

年月日

撤销仲裁裁决申请书一、现将本文书的制作要点介绍如下：1.首部。（1）注明文书名称；（2）撤销仲裁裁决申请人的基本情况。2.正文。（1）申请撤销事项；（2）事实和理由。（3）证据。3.尾部。...

申请单位：市清滨企业公司直属建筑工程施工队。法定代表人：姜厂长地址及电话：区电话：63543号被申请单位：黑龙江省某厂法定代表人杨厂长地址：区电话：33406号一、请求事项：履行合同二、事实、理由及证据：1985年10月30日，双方签...

尊敬的公司领导：本人已近临产(预产期_月_日)，属计划内合法生育，并属晚婚、晚育。鉴于目前身体状况，难以坚持正常工作，特请求提前休产假_个月(从____年_月_日至_月_日)。恳请领导根据相关产假规定予以审批。...

尊敬的公司领导：由于本人怀孕并临近生产(预产期是_年_月_日)，为确保生产顺利并能及时返回工作岗位，根据《北京市企业职工生育保险规定》本人申请休产假90天、晚育假30天(自_年_月_日至_年_月_日，共计120天)。...

一、仲裁申请书依据《劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列事项：(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定...

申诉人：申诉人名称：_________地址：________________法定代表人：姓名：______职务：______________住址：________________电话：____委托代理人：姓名：______性别：_____年龄：____工作单位：______________职务：____住址：________...

申请人：姓名，基本情况介绍申请不予执行事项：淮安仲裁委员会淮仲裁(XX)裁第号裁决书违反仲裁法规定，请求人民法院依法不予执行该裁决书。事实和理由：一、付款条件未成就，被申请人无权主张支付元工程款。...

申请人：姓名，基本情况介绍申请不予执行事项：淮安仲裁委员会淮仲裁(XX)裁字第号裁决书违反仲裁法规定，请求人民法院依法不予执行该裁决书。事实和理由：一、付款条件未成就，被申请人无权主张支付元工程款。...

在权益受到侵犯的时候，投诉有关部门是非常重要的。在上海，投诉企业有违背《劳动法》做法的地方很多，在劳动和社会保障局的各个区县局里都有劳动监察处可以进行投诉，同时，如果双方有争议，也有相应的仲裁庭进行裁决。...

反申请人：某某家具公司被反申请人：姓名，基本情况反请求事项：请求被反申请人支付因设计出错导致的各种损失共计人民币21078元;事实与理由：被反申请人于XX年9月2日入职，从事设计师一职，负责客户室内装修设计出图纸，XX年1月10日自行辞...

仲裁申请书(示范文本)申请人：global (ny) international trade co., ltd.一家美国纽约州的公司(见附件第1至第3页，在美国纽约州注册登记的官方文件)住所(注册登记地址)： 2345, fifth avenue, new york, ny 10017, usa邮政编码：10017...

申请仲裁范文(篇三)

如下:

(此栏)申请人：xx，xx，xx，出生年月日

被申请人：xxx公司

法定代表人：xx，电话：xxx

地址：xx，邮编：xxxx

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

2.请求裁决被申请人向申请人支付x个月经济补偿金xxx元；

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20xx年x月至20xx年xx月社会保险费。

事实与理由：

以上请求，请仲裁委支持。

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

申请仲裁范文(篇四)

申请人：电话：

被申请人：

住所地：

法定代表人：电话：

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人向申请人支付自20xx年X月XX日至实际交房之日的逾期交房违约金（暂计至20xx年X月XX日，总计元，最终须计算至实际交房之日止）。

2、请求裁决被申请人立即向申请人交付符合条件的房屋。

3、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

20xx年X月XX日，申请人与被申请人签订了《XX市商品房买卖合同》，约定被申请人将XX小区第X幢X单元X层X号房以元出售给申请人。合同第九条约定被申请人应在20xx年X月XX日将符合合同约定条件的商品房交付给申请人。合同第十一条约定被申请人如超过30日不能将房屋交付与申请人，自合同第九条规定的最后交付期限的第二日起至实际交付之日止，被申请人按日向申请人支付已交付房价款万分之三的违约金。

合同签订后，申请人依约支付了首付款和办理了贷款，截至目前，申请人已支付房价款元。但被申请人到20xx年X月XX日收到被申请人寄来的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部门检查导致工程停工60日，以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄来《入伙通知书》，通知20xx年X月XX日收房。

申请人认为，上述原因不能作为延迟交房的免责事由。理由如下：因为被申请人方设备、机械、施工工艺及方法无法满足大检查的要求导致停工，此为其建设安全生产管理、组织及工程技术管理失职，被申请人存在管理责任，与业主无关，事件不属于不可抗力，不能免除被申请人的违约责任。

更何况，申请人与被申请人签订合同的时间为20xx年X月XX日，如XX市确有下达强制停工60日的行政命令，那也是在申请人与被申请人签订合同之前，且距离时间长达半年有余，说明被申请人在签订合同时已考虑了此番停工给交房时间造成的影响。

截至申请人申请仲裁之日，被申请人尚未将符合约定的房屋交付给申请人，被申请人的行为已严重违约。现申请人为维护自己的合法权益诉至贵委，请求依法支持申请人的全部仲裁请求。

此致

XX仲裁委员会

申请人：

二〇一x年X月XX日

申请仲裁范文(篇五)

申请人： _

地址： _

法定代表人： _x

被申请人：_x 女，汉族 _ 年

申请撤销事项：

申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由_x市劳动争议仲裁委员会(以下简称仲裁委)审理并作出x劳仲案字第仲裁决，该裁决有《xxx劳动争议调解仲裁法》第四十九条规定的情形，因此请求法院依法撤销该仲裁裁决书。

事实与理由：

一、适用法律不当

1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为20_年月日至20_年月18日，仲裁委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《xxx劳动合同法》第十九条规定 “劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”;而不是仲裁委认定的不超过一个月，因此仲裁委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。

二、违反法定程序

申请人_有限公司于20_年月x日收到仲裁委的应诉通知书，上面约定仲裁委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知书上却要求申请人x月x日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是仲裁委却只给了申请人4天的答辩期，申请人(即原审被申请人)享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之一，必须给予保障，仲裁委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时仲裁委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。

三、仲裁裁决书认定事实不清没有证据支持

本案在仲裁过程中，本案被申请人(原审申请人)_年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向仲裁庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人(即原审被申请人)_x有限公司向仲裁庭对被申请人(原审案件申请人)提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是仲裁委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论(见裁决书第2页第5段前三行)并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。

综上，根据《xxx劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，为维护申请人的合法权益，请求人民法院依法对上述裁决予以撤销。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

申请仲裁范文(篇六)

被申请人：xx限责任公司

住所地：xxx

仲裁请求

1、依法裁决解除申请人与被申请人事实上的劳动关系。

2、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金16200元（9个月x1800元/月）。

3、依法裁决被申请人在没签书面合同期间向申请人支付双倍工资14400元（8个月x1800元/月）

4、依法裁决被申请人为申请人补缴从20xx年至仲裁期间的养老保险、医疗保险、失业保险等社会保险。

事实与理由

申请人从20xx年4月起开始在被申请人处上班，从事车工工作，双方一直未签订书面的合同书。截止到20xx年1月1日起，被申请人才与申请人签订了为期三年的书面的劳动合同。截止到20xx年底单位因经营不善，通知部分人员放假，随时等候消息继续上班。20xx年1月份，被申请人通知我去单位上班，我在单位工作了7个月。后20xx年7月份，单位又通知我回家休息，等单位通知后再来上班。

但截至到目前为止，单位仍未通知申请人继续上班。另外申请人在20xx年5月拿到了养老保险手册，手册上表明单位从20xx年起就一直未给申请人缴纳过保险费用。申请人认为，被申请人从20xx年7月份起就一直没有提供给申请人上班的工作条件，且长期没有给申请人缴纳过社会保险。因此申请人特向贵委提出申请，要求解除与被申请人之间的劳动关系，请求贵委责令被申请人向申请人支付经济补偿金、，维护申请人的合法权益。

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年10月30日

申请仲裁范文(篇七)

申请人：____，性别____，____年____月____日出生，住址：____，身份证号码：____。代理人：____，____律师事务所律师

被申请人：____公司，住所地：____，电话：____

法定代表人：____，职务：____

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资____元（自____年____月至____年____月止）。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金____元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计____元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年____月至____年____月的社会保险。

事实与理由：____

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《xxx劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

此致

____劳动人事争议仲裁委员会

申请人：____

____年____月____日

仲裁申请书06-14

申请仲裁范文(篇八)

申请人：______市_______贸易公司。

住所：_______市_____区______路______号。

法定代表人：_______，总经理。

被申请人：_________有限责任公司。

住所：_____市______区_____大街______号。

法定代表人：______，董事长。

申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交仲裁申请，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

申请仲裁范文(篇九)

一、劳动仲裁申请书需要几份

《申诉书》一式三份，其中两份由申诉人本人或其委托代理人提交仲裁委，一份由申诉人留存。

用人单位和劳动者发生以下劳动争议可以申请劳动仲裁：

1、因用人单位开除、除名、辞退劳动者和劳动者辞职、自动离职发生的争议;

2、因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;

3、因履行劳动合同发生的争议;

4、法律、法规规定的其他劳动争议。

根据我国《劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。二、劳动仲裁申请书有哪些注意事项

1、申请仲裁的案件必须是劳动争议案件(劳务争议不受理)，而且要符合劳动争议仲裁委员会的受理范围。

2、必须在法定申请时效期间(劳动争议发生之日起一年内)向仲裁委员会提交书面申请书，并按照被申诉人数提交副本。

3、如果申请的劳动争议属集体劳动争议，当事人应推举代表参加仲裁，申请仲裁时应提交全体争议当事人签名的授权委托书。

4、可以委托律师等专业人员作为案件代理人，代理立案，参加仲裁。

5、在立案时要有相关的证据材料并在指定的时限内交付仲裁委。三、劳动争议仲裁申请书

申请人：___,女/男，__族_年_月_日生，住址___

被申请人：__公司

地址：__

法定代表人：__电话：_____

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计__元人民币。

二、请求依法裁决被申请人申请人补交医疗保险费滞纳金合计___元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍工资合计__元( _年_月至今)

事实与理由：

申请人于20__年9月9日开始至今直被申请人处工作现担任公司某某职务双方已经形成了事实上劳动关系申请人被申请人处工作至今被申请人从未给申请人交纳过任何保险同时也未与申请人签定书面劳动合同

申请人认，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并劳动者交纳各类法律规定保险，而被申请人却直未给申请人交纳各类保险，此行已违反了法律规定，维护申请人合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，被申请人却拒绝交纳，致使申请人保险费用产生了高额滞纳金，同时，根据劳动合同法规定，未签定劳动合同，用人单位应向劳动者支付双倍工资。维护申请人合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍工资

此致

___劳动争议仲裁委员会

申请人：___

_年_ 月_ 日

申请仲裁范文(篇十)

申请人：xx，男，汉族，xx年x月4日出生，住xx市xx区x路。

被申请人：陕西xx集团有限公司

住所地：xx市含光路

法定代表人：xx

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计1213979元;

2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

x年1月19日申请人与被申请人签订了两份《x集团xx卡使用协议》。编号为x-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付21250元，合同期限约定为1年。编号为x-FC0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。x年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计1151681元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款10557元。并从x年7月开始对xx7年到期的本金进行偿还。

截止xx8年9月，被申请人共计向申请人支付了96057元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计1213979元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计1213979元。

此致

xx仲裁委员会

申请人：xx

xxxx年x月x日

申请仲裁范文(篇十一)

申请人：姓名，基本情况介绍

申请不予执行事项：

淮安仲裁委员会淮仲裁(XX)裁字第号裁决书违反仲裁法规定，请求人民法院依法不予执行该裁决书。

事实和理由：

一、付款条件未成就，被申请人无权主张支付元工程款。

根据合同第六条约定：“乙方同时协助甲方办理门面房、车库产权工作，甲方支付10万;剩余土地手续在甲方的通知下协助甲方办理过户手续，办理结束3-10 日内一次性结清剩余款项”。可见，除了已付的106000元外，只有在上述条件出现时，申请人才支付元工程款。由于被申请人未能履行上述义务，导致申请人至今没能办理门面房、车库的产权证以及土地手续，付款条件未成就，被申请人无权要求支付该款。

二、申请人有义务代扣代缴万元发票的税款。

根据双方约定第五条：“乙方余欠工程款施工发票有甲方代扣代缴”。此前，申请人预付12860219元工程款给被申请人，其中有万元没有发票，针对这个问题，双方约定由申请人代扣代缴税费。故即使被申请人有权主张工程款，申请人也必须要将相应的税款扣下并代为缴纳。

三、被申请人没有出具正式发票给申请人，违反法定义务，申请人有权拒付工程款。

申请人先后预付12860219元工程款给被申请人;XX年4月，申请人按照协议约定又支付了106000元给被申请人。付款xxx有万元工程款被申请人没有提供正式发票，造成申请人无法及时入账。被申请人不出具正式发票，不仅严重违反了税法，还侵害申请人的合法权益。

四、申请人有依法履行协助执行的义务，被要求不得将工程款支付给申请人。

申请人的委托人先后于XX年11月7日、XX年7月7收到清河区人民法院(XX)执字第593号协助执行通知书，被要求扣划工程款 20xx元付给江苏兴淮建设工程有限公司，当时因代扣代缴的税款数额没有得到税务机关确认，经协商暂未扣划。XX年5月24日，本案仲裁期间，被申请人再次收到清河区人民法院(XX)执字第593号协助执行通知书，要求直接扣划申请人工程款26XX元给付江苏兴淮建设工程有限公司，申请人也无法直接支付工程款。

五、申请人不应承担逾期支付的违约责任。

1、被申请人主张的元工程款何时支付双方在协议中没有约定具体的日期，只是表述了付款的条件，因该条件没有成就，申请人有权不付，同时不应承担违约责任。

2、基于上以第二、三、四条的因素，申请人也不应承担逾期支付的违约责任。

3、申请人主张的违约金数额过高。

综上，淮安仲裁委员会淮仲裁(XX)裁字第号裁决书具备《民事诉讼法》第二百一十七条一、二、四、五项可以申请不予执行的四种情形，恳请人民法院裁定不予执行。

此致

xx市中级人民法院

申请人：

申请日期：

申请仲裁范文(篇十二)

申请人：

住所地：

法定代表人：

被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。

请求事项：

请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;

事实与理由：

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照xxx劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

一、xxx劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了xxx劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、xxx劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

此致

中级人民法院

申请人：

20xx年月日

申请仲裁范文(篇十三)

被申请人：xxxxxx限责任公司

住所地：xxxxx

仲裁请求

1、依法裁决解除申请人与被申请人事实上的劳动关系。

2、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金16200元（9个月×1800元/月）。

3、依法裁决被申请人在没签书面合同期间向申请人支付双倍工资 14400元（8个月×1800元/月）

4、依法裁决被申请人为申请人补缴从20xx年至仲裁期间的养老保险、医疗保险、失业保险等社会保险。

事实与理由

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年10月30日

申请仲裁范文(篇十四)

申请人：____，性别____，____年____月____日出生，住址：____，身份证号码：____。代理人：____，____律师事务所律师

被申请人：____公司，住所地：____，电话：____

法定代表人：____，职务：____

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资____元（自____年____月至____年____月止）。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金____元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计____元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年____月至____年____月的社会保险。

事实与理由：____

此致

____劳动人事争议仲裁委员会

申请人：____

____年____月____日

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