口腔病历书写范文(优秀9篇)

口腔病历书写范文(篇一)

如今我即将成为口腔医院的一分子，我感到非常荣幸。紧张充实的六个月已经过去了，我在这里工作着、学习着，在实践中不断磨练自己的工作能力，使我的业务水平得到很大的提高。这与领导的帮助和大家的支持是密不可分的，在这里我深表感谢! 口腔医院是由：口腔总院、口腔高新分院、口腔正畸中心、口腔种植中心、口腔修复体设计制作中心、口腔牙周保健治疗中心、口腔管理中心等多家口腔连锁机构构成。在别人看来作为总院医务科病历管理岗位，就是每天对病历进行分档和整理工作。其实，病历是医院和患者之间的法律保护工具，也是医患纠纷的法律凭证。

下面是我六个月的述职报告：

一、病历发放工作

在这六个月里，琐碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那样每天在重复着机械的工作，早上八点前病历送达到各个诊室，晚上五点前要把各个诊室的病历如数收回。但我没有简单去机械的重复，对待每一份病历我都在努力的做好完整清洁、送达准确;同时也在贯彻院内的思想，工作不只是要把表面的东西做好，还要深入到里面去，看到真正内涵的东西，这样我们才能够提高，才能够把工作真正做好。在组长的指导下认真学习相关制度规定，通过实践，找出自己的不足，分析原因后加以改正。只有深入到工作中了，我才发现其中的乐趣，让工作最有效的完成。

二、病历整理工作

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，我院从建院伊始就对病历有着严格的要求。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文、符号、图表、影像、切片等资料的总和。为确保病历的准确完整，我每天都将医生写好的电子病历单页及时分类归档。认真做好病历档案管理、存档等工作，及时完成总院需要的一些材料，并及时将图表、影像、切片等资料存档、整理，确保医生在治疗过程中有文性的东西有档可查。在做好本职工作的同时，我充分发挥自己年轻、接受新事物能力强等优点，当人员岗位出现空缺时，我都放下手头工作，及时替补，协助医院做好患者分流工作。

三、学习和遵守病历管理规定

建立病历是为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展。所以为了做好病历管理工作，我查阅了有关医疗机构病历管理规定，通过认真学习和结合我院病历管理制度。使我认识到病历管理的重要性和责任感。可以说在半年里，我本人不论在思想上还是在知识上都有了很大收获。在这半年中，我团结同事，能通过沟通的方式解决工作中存在的问题;工作期间，我认真遵守医院的各项规章制度，无违章违纪现象，不做有损医院利益的事情。

四、自我完善

半年以来，我虽然在工作上有了新的进步，但我深知这与院领导的正确指导和同事们的大力支持是密不可分的，因此，我在今后的工作中，不但要发扬自己的优点，还要客观地面对自己的不足之处，逐渐改掉粗心、急躁、考虑事情不周全的缺点，注重锻炼自己的应变能力、协调能力、组织能力以及创造能力，不断在工作中学习、进取、完善自己。以上是我在口腔医院半年来对自己工作总结。最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予我的信任支持和关心帮助，这是对我工作最大的肯定和鼓舞，我真诚的表示感谢!在以后工作中的不足之处，恳请领导和同事们给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝愿我们的医院成为口腔医疗系统中的一面旗帜。

口腔病历书写范文(篇二)

徐浦中医院内科 2017-X-X 主诉：停经38天现病史：lmp：停经38天自测尿液妊娠实验（+）既往史：体健过敏史：未发现月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：婚育史：已婚家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂

，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及初步诊断：早孕处置：（1）B超（孕80天左右）（2）腹痛、出血随诊签章：签名:XXX

门诊病历书写留意事项

1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明

。门诊病历首页基本

资料

全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明

、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范

。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范

。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。

1、现病史主要书写什么？【答】起病状况

、主要的病症和特性、病情的展开

与演化、随同

病症、诊疗经过。

2、病史记载需求填写哪些内容？【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。

3、病历书写的重要性有哪些？【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划

所不可缺乏的重要依据

，也是临床医师必需控制的基本

功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平

的重要资料

； ③是中止

临床科研和临床医学教育的重要资料

； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料

； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据

。

口腔病历书写范文(篇三)

【内容与要求】

1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。

2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。

3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。

4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。

5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。

6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。

（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。

（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。

若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。

若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。

若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。

7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。

8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）

9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。

10．专科情况：根据专科需要记录。

11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。

12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。

13．签名：由书写入院记录的医师签名。

【格式】

姓名出生地

性别民族

年龄职业

婚姻住址

入院时间记录日期

病史陈述者

主诉

现病史

既往史

个人史月经史婚姻生育史

家族史

体格检查

专科情况

与本病有关的辅助检查结果

入院诊断：

1．

2．

3．

医师签名：×××

【示例】

姓名：陈×× 出生地：湖南长沙

性别：男民族：汉

年龄：２３岁职业：工人

婚姻：未婚

住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼

入院时间：2003年4月2日10时20分记录日期：2003年4月2日

病史陈述者：患者本人

主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史：

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。

家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。

体查：T℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规：Hb /L ,WBC 12*10⁹/L,N 。

BT及CT：BT30″，CT 2′3″。

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

来自：昵称713141>《病历范文》

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口腔病历书写范文(篇四)

1、负责履行口腔科的各项管理工作。

2、完成病人的咨询、诊断及治疗工作。

3、负责口腔科固定器械及各类耗材的申购及登记工作

4、承担镶装制作和物品、器材保管工作。

5、承担义牙、牙垫、口腔护板和矫治器的制作和镶装。配合医师进行较复杂的修复技术*作,并参加相应的诊疗工作。

6、负责修复室工具、材料的保管与请领,做好记帐、登记和统计工作,参加器材、设备和维修。

7、参加教学,指导和培养进修人员掌握一般镶装制作技术。配合临床开展科研和新业务、新技术,不断总结经验,撰写学术论文。

口腔科医生岗位职责

1、遵守学校及校医院制定的各项规章制度，完成上级交办的各项任务。

2、对病人热情接待，认真检查，精心治疗。

3、学习和掌握有效的表达方式，加强与病人的沟通，掌握病人的心理状态，取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。

4、全面检查病人的口腔情况。

5、详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保*病人充分理解和同意。

6、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。

7、在病历上将现病史、口腔检查情况、治疗计划、收费情况全部记录下来。

8、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。病人如有不同意见。必须记录在病历上。

9、所有治疗都

口腔病历书写范文(篇五)

第一节口腔科病历书写的重点要求

1．一般资料及病史

（一）常规资料

包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。

（二）主诉

用患者的语言，简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。

（三）现病史

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。检查时溃疡大小为，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。

（四）既往史

既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史

家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

一、一般体格检查

1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。

2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。

3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。

4、眼：包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。

5、耳：颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。

6、鼻：鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。

7、咽喉；对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。

二、专科检查

口腔专科检查，包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

（一）颌面部

视诊：颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。

观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。

面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。触诊：在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。

颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。

探诊：颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。

（二）口腔软组织

口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。

唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。

腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以判别甚性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。

舌：注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需进行舌味觉功能检查。

口底：指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症或肿

瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合z组织病理学检查。

（三）涎腺

涎腺的检查系指对三对涎腺的检查，其中以腮腺及颌下腺为主。腮腺大部分位于颌后凹内。注意观察两侧是否对称，触诊治时应同时检查腮腺和颌下腺的导管，注意涎液的分泌情况。对腮腺的触诊，切勿用手指夹住腮腺提拉，以免将腺体误认为肿块。如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等情况。必要时应行涎腺分泌功能的检查。

（四）颞下颌关节

颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中心，对颞颌关节检查时，应注意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颏部中点是否居中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量，并左右两侧比较。

（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。明确弹响与张闭口的关系。关节区有无压痛及肿物等。

（2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。

（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼痛，张口有无受限。

若张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：

轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。

中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。

重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。必要时，可辅以听诊器协助。

（五）[补]关系检查

牙和[补]状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、[补]关系异常。对[补]关系的检查，应注[补]曲线、[补]面有无磨损、是否有创伤等，异常[补]关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的病人、[补]关系尤其应有准确、仔细的记录。

（六）牙齿及牙周检查牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。

颌骨损伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可影响颌骨骨折的愈合。因此在牙体牙周的检查过程中，应注意以下几点：

（1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。

（2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。

（3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。

（4）患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。

（5）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。

（七）口腔颌面颈畸形检查

有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。

（八）颈部检查

除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。

口腔病历书写范文(篇六)

时光飞逝，日月穿梭，20xx年上半年门诊工作已圆满结束。一年来在院领导的大力支持与帮助下，在全院各科室的配合下，凭着质量第一、病人第一的服务理念，狠抓医疗安全、以及医疗制度规范化。结合我院的实际情况，制定采取可行的有效措施，加大医疗质量的管理力度，注重医务人员的素质培养和职业道德教育，进一步解放思想更新观念，提高服务效率及质量，有力促进医疗护理工作，为我院的稳定发展做出了积极的努力。现将半年来门诊的工作情况总结如下：

一、医疗质量管理及医疗质量检查

（一）医疗质量管理：进一步建立建全并执行各项规章制度。为配合我院的医疗质量管理年的活动，把医疗工作不断的深入。根据院领导的安排我们深入的学习了《病历处方医疗文书的书写规范》、《医疗事故处理办法》、《医疗法规》、《首诊医师负责制》，并制定了《医疗文书评估重点及要求》、《医疗文书考核及处罚办法》、《门诊诊断证明书管理规定》、《处方常用药品通用名目录》等，为我院医疗文书住院病历、门诊病历及处方的规范化书写，诊断证明的正规使用奠定了基矗

（二）医疗质量检查：医疗质量是医院发展与生存的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务，严格按《病历处方医疗文书的书写规范》标准，对住院病历、门诊病历、病程记录、处方及各种登记的书写进一步的规范，并进行了培训、检查。通过医疗质量检查活动的开展，我院医疗质量有了提高，使医疗质量管理逐渐步入制度化管理。现将今年各类医疗质量检查情况汇报如下：

1、本年度部分科室门诊登记填写认真、完整。各科室相应登记填写认真、详细。院内各科室急、危、重症病人登记本基本按时完成。门诊诊断证明盖章x人，登记完整。临床科室急、危、重症病人及疑难病历讨论欠缺，在今后工作中有待进一步加强。

2、住院病历、门诊病人人数完成情况：全年归档住院病历x份，其中住院病历内科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），妇产科x份。门诊观察病人人数内科x人，外科x人，妇产科x人，中医科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的计划，下一步住院及门诊观察病人人数有待进一步加强。住院、门诊病历质量仍需进一步加强。

3、处方书写情况，处方普遍存在字迹潦草、漏项、书写欠正规。处方药品通用名使用不够满意，未能达到规定比例。下一步处方的问题有待进一步加强。

4、申请单及报告单情况：主要存在申请单书写潦草，个别申请单仅有主诉无其它内容的问题，报告单仍存在多多少少的字迹潦草、报告结果涂改的情况。今后有待进一步的加强。

二、门诊会议及业务学习

1、全年组织门诊会议14次，主要是抓医疗安全、医德医风建设，督促医疗文书、病历、处方及种登记的书写，并将会议内容传达到各科室以及科员。使每一位工作人员领会会议精神，按会议要求完成本职工作。

2、医院注重人才培养以及人才引进。本年度送出一人到三级医院进修学习彩超、心电图。并聘请内科副主任医师一名，为我院内科壮大了实力。多次派出多名人员参加上级医院组织的医疗技术新进展、新业务会议，且能够将所学习内容以讲座形势传达到每一个人。并组织学习了《中西医漫谈》、《高血压病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的应用》等医疗知识讲座。

三、兄弟医院联谊以及上级医院传、帮、带拓展业务方面

1、兄弟医院联谊：今年护士节我院全面组织职工发挥特长，与x医院开展联谊会，并举办护士演讲比赛取得优异成绩。更进一步提高了医院的知名度，进一步体现了全院职工的向心力、凝聚力。为我院争得荣誉。

2、本年度在上级医院教授的指导与协助下普外科拓展业务范围。能够开展大型手术经腹会阴联合直肠癌根治术，口腔科能够开展腮腺肿瘤手术，耳鼻喉科更为突出，能够单独完成鼻腔肿瘤、鼻中隔娇正术。使我院下一步拓展业务范围有了一个良好的开端。

四、体检工作

全年体检工作繁多，大型体检活动5次，其中南营、朱庄、赵庄查体近300人次，教师体检400人次，石桥实验小学查体14人等工作中存在人手少，工作累的情况下能够精心组织、认真安排，圆满完成查体任务。

五、各种指令性工作及听班工作

1、本年度各级部门指令性工作接连不断，主重有各村旧村改造拆迁、现场救护工作。为高考护航、现场急救。参与安全生产和协发展的活动，发放宣传材料，展板展览等工作。

2、听班工作方面：完善了抢救小组，听值班制度。要求听值班人员24小时保持通讯畅通，就近听班，随叫随到，按时完成各项抢救与手术工作。并得到院领导的认可，以及病人的一直好评。

回顾本年度的工作，虽取得一定成绩，但还要进一步加强，提高各项管理制度的落实。不定期检查、督察医疗护理工作，进一步提高医疗文书、病历、处方的书写质量。强化医患关系，减少医疗纠纷，认真落实医患沟通，和谐医患关系，防范医疗风险。在新的一年中为我院的改革、建设做出更大的贡献。

口腔病历书写范文(篇七)

口腔科医师 1、遵守医院制定的各项规章制度,完成上级交办的各项任务。

2、对病人热情接待,认真检查,精心治疗。

3、学习和掌握有效的表达方式,加强与病人的沟通,掌握病人的心理状态,取得病人的信任,建立良好而健康的医生与病人的关系。

4、全面检查病人的口腔情况。

5、详细制定治疗计划,清楚而全面地向病人做解释,保证病人充分理解和同意。

6、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人,并协助病人制定支付计划。

7、在病历上将现病史、口腔检查情况、治疗计划、收费情况全部记录下来。

8、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚,取得病人同意和配合,不要在病人不同意的情况下开始治疗。病人如有不同意见。必须记录在病历上。

9、所有治疗都必须保证病人在无痛或将痛苦降低到一定限度下进行。

10、规范详细地书写病历和处方。

11、严格检查督促医生助手的规范服务,保证治疗的质量。

12、对需要进行治疗后随访的病人,应该在治疗后告诉助手,安排跟踪随访。

13、遇到疑难病例和特殊病例,要及时报告科主任,组织会诊,制订治疗计划,按计划治疗,并随时注意病情的变化。医师资格证 1、遵守医院制定的各项规章制度,完成上级交办的各项任务。

2、对病人热情接待,认真检查,精心治疗。

3、学习和掌握有效的表达方式,加强与病人的沟通,掌握病人的心理状态,取得病人的信任,建立良好而健康的医生与病人的关系。

4、全面检查病人的口腔情况。

5、详细制定治疗计划,清楚而全面地向病人做解释,保证病人充分理解和同意。

6、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人,并协助病人制定支付计划。

7、在病历上将现病史、口腔检查情况、治疗计划、收费情况全部记录下来。

8、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚,取得病人同意和配合,不要在病人不同意的情况下开始治疗。病人如有不同意见。必须记录在病历上。

9、所有治疗都必须保证病人在无痛或将痛苦降低到一定限度下进行。

10、规范详细地书写病历和处方。

11、严格检查督促医生助手的规范服务,保证治疗的质量。

12、对需要进行治疗后随访的病人,应该在治疗后告诉助手,安排跟踪随访。

13、遇到疑难病例和特殊病例,要及时报告科主任,组织会诊,制订治疗计划,按计划治疗,并随时注意病情的变化。

口腔病历书写范文(篇八)

一、医疗质量管理及医疗质量检查

1、本年度部分科室门诊登记填写认真、完整。各科室相应登记填写认真、详细。院内各科室急、危、重症病人登记本基本按时完成。门诊诊断证明盖章xx人，登记完整。临床科室急、危、重症病人及疑难病历讨论欠缺，在今后工作中有待进一步加强。

2、住院病历、门诊病人人数完成情况：全年归档住院病历xx份，其中住院病历内科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），妇产科xx份。门诊观察病人人数内科xx人，外科xx人，妇产科xx人，中医科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的计划，下一步住院及门诊观察病人人数有待进一步加强。住院、门诊病历质量仍需进一步加强。

二、门诊会议及业务学习

三、兄弟医院联谊以及上级医院传、帮、带拓展业务方面

1、兄弟医院联谊：今年512护士节我院全面组织职工发挥特长，与xx医院开展联谊会，并举办护士演讲比赛取得优异成绩。更进一步提高了医院的知名度，进一步体现了全院职工的向心力、凝聚力。为我院争得荣誉。

四、体检工作

五、各种指令性工作及听班工作

口腔病历书写范文(篇九)

各位领导、各位同事：

大家下午好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院XX年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：

一、总思路：根据卫生局XX年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。

1、十个理念：就是我院XX年提出的十个文化理念的延伸。

2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。

3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。

二、医疗工作、人才培养：

工作重点

医疗质量

(一)基础医疗质量：通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

(二)医疗文书质量：

1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。

2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。

3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。

4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

(三)医技科医疗质量：

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。

2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。

3、注重同临床一线科室的沟通和交流。

(四)门诊部医疗质量：提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。

医疗安全工作：

医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。

人才培养、继续医学教育：

实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。

(一)继续教育工作：

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。

2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。

3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。

4、举办学术培训班。

5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。

(三)、教学工作

1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。

2、对新上岗职工开展岗前教育工作

三、体检工作

配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求，医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。

四、宣教工作：

宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。